4月22日7時許，鵬凱公司生產(chǎn)系統(tǒng)停車，開展主廠房四樓A線冷凝器進料管焊接檢修作業(yè)。

7時26分，企業(yè)對A線反應(yīng)器及冷凝器采用注熱水、抽真空、充氮氣的方式清洗、吹掃、置換，并對二甲醚、一氯甲烷、環(huán)氧丙烷三根進料管線及尾氣系統(tǒng)斷開法蘭加裝盲板實施隔離。

4月23日7時許，鵬凱公司安全部、生產(chǎn)部對富翔機電作業(yè)人員開展安全教育及現(xiàn)場技術(shù)交底；

10時11分，安全部使用泵吸式氣體檢測儀檢測冷凝器放空管法蘭處可燃氣體，結(jié)果合格；

10時15分完成動火審批驗票，作業(yè)人員開展管道切割打磨、封頭螺栓拆卸作業(yè)，因兩顆螺栓銹蝕卡死，封頭未能取下，

11時37分作業(yè)午休暫停。

13時13分作業(yè)重啟，由鵬凱公司洗滌崗位操作工劉*現(xiàn)場監(jiān)護，劉*違規(guī)交由作業(yè)人員石**代為檢測放空管法蘭處氣體，檢測結(jié)果經(jīng)反應(yīng)崗楊**確認合格。

13時15分，多名作業(yè)人員在冷凝器封頭處完成進料管短接預(yù)制回裝、法蘭組合及焊接定位；

14時14分部分作業(yè)人員離崗，焊工石**單獨留在封頭處施焊。

14時29分，冷凝器封頭內(nèi)部突發(fā)閃爆，封頭受沖擊波翻轉(zhuǎn)撞擊石**，致使其墜落至腳手架平臺受傷，后送醫(yī)搶救無效死亡。

（一）直接原因

（二）間接原因

鵬凱公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，管理存在多項漏洞。

（一）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

鵬凱公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，制定的停車方案科學(xué)性、實操性不強，檢維修作業(yè)的風(fēng)險辨識和安全措施落實不到位，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條“特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負責(zé)人對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設(shè)備安全負責(zé)”、第九十條“發(fā)生事故，對負有責(zé)任的單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，依照規(guī)定處以罰款。

富翔機電公司，在本次事故中主要提供技術(shù)工種為鵬凱公司安排使用，與事故發(fā)生沒有直接因果關(guān)系，建議不予處罰。

（二）對有關(guān)安全管理負責(zé)人的處理建議

李**，鵬凱公司總經(jīng)理，特種設(shè)備安全主要負責(zé)人，負責(zé)公司全面工作，未有效組織風(fēng)險研判，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十三條“特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負責(zé)人對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設(shè)備安全負責(zé)”、第九十一條“對事故發(fā)生負有責(zé)任的單位的主要負責(zé)人未依法履行職責(zé)或者負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分：（一）發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之三十的罰款；”的規(guī)定，建議由區(qū)市場監(jiān)督管理局對其進行行政處罰。

（三）建議鵬凱公司依內(nèi)部規(guī)定自行處理的人員（包括但不限于以下人員）

1.肖*，鵬凱公司副總經(jīng)理，特種設(shè)備安全管理負責(zé)人、安全總監(jiān)，分管公司安全、生產(chǎn)工作，未認真組織落實審核停車方案，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對其進行處罰，并將處理結(jié)果報區(qū)市場監(jiān)管局。

2.尹**，鵬凱公司生產(chǎn)部經(jīng)理，此次冷凝器進料管線切割和焊接動火作業(yè)審批人，安排特殊作業(yè)監(jiān)護人不合理，動火作業(yè)安全條件確認未落實，其行為違反了《鵬凱公司動火作業(yè)管理辦法》（CQPK-A-04-20-01）4.4.10和《鵬凱公司設(shè)備維修保養(yǎng)管理制度》（CQPK-A-10-03）5.4第二項的規(guī)定，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對其進行處罰，并將處理結(jié)果報區(qū)市場監(jiān)管局。

3.譚*，鵬凱公司工程部經(jīng)理，負責(zé)本次停車檢修計劃的制定，但檢修方案缺少可以量化的測量標(biāo)準(zhǔn)及測量點，對可能存在的風(fēng)險研判不足，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對其進行處罰，并將處理結(jié)果報區(qū)市場監(jiān)管局。

4.袁**，鵬凱公司安全部經(jīng)理，負責(zé)企業(yè)生產(chǎn)安全，本次事故未認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對其進行處罰，并將處理結(jié)果報區(qū)市場監(jiān)管局。

5.劉*，鵬凱公司洗滌崗位操作工，此次冷凝器進料管線切割和焊接動火作業(yè)監(jiān)護人，未認真履行現(xiàn)場監(jiān)護責(zé)任，動火作業(yè)安全條件確認未落實，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對其進行處罰，并將處理結(jié)果報區(qū)市場監(jiān)管局。

6.楊**，鵬凱公司反應(yīng)崗位操作工，此次冷凝器進料管線切割和焊接動火作業(yè)監(jiān)護人，未認真履行監(jiān)護責(zé)任，動火作業(yè)安全條件確認未落實，建議由鵬凱公司依其內(nèi)部規(guī)定對其進行處罰，并將處理結(jié)果報區(qū)市場監(jiān)管局。